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À l’attention de l’huissier insère ici son nom, son adresse postale et, lorsqu’ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique :
Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) accord pour participer à la procédure simplifiée de recouvrement de la créance d’un montant de montant total réclamé se composant comme suit :
–montant total en principal
–montant total des intérêts
invoquée par Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier sur le fondement de fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire.
Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).
S’il est mineur, le jeune peut faire sa démarche lui-même ou se faire représenter par l’un de ses parents. Il n’est pas nécessaire de fournir un justificatif de domicile.
Le jeune titulaire d’une carte d’invalidité à 80% minimum peut demander à être exempté de la JDC en fournissant dès le recensement une photocopie de sa carte.
Le jeune atteint d’un handicap ou d’une maladie invalidante peut également demander à être exempté de la JDC dès le recensement. Un certificat médical lui sera demandé ultérieurement lors de l’examen de sa demande.
Horaires :
