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(obligatoire)

Prénom

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Né(e) le

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Ville

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

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Je suis

En activité professionnelle

À la retraite

Autre

Possédez-vous un permis de conduire valide ?

Oui

Non

Si oui, le(s)quel(s) ?

Permis A

Permis B

Permis C

Permis D

Permis E

Avez-vous une expérience de sapeur-pompier ou de membre d’une association de sécurité civile ?

Oui

Non

Si oui, laquelle ?

Parlez-vous une langue étrangère ou la langue des signes française (LSF) ?

Oui

Non

Langue 1 :

Niveau

Débutant

Intermédiaire

Avancé

Langue 2 :

Niveau

Débutant

Intermédiaire

Avancé

Langue 3 :

Niveau

Débutant

Intermédiaire

Avancé

Quelles compétences ou formations possédez-vous (BAFA, diplôme de secourisme, HACCP, sécurité incendie, habilitation électrique…) ?

Dans quel domaine seriez-vous prioritairement mobilisable ?

Travail administratif (aide aux démarches, saisie informatique…)

Services aux sinistrés (nettoyage, évacuation de déchets…)

Restauration

Accueil / Hébergement des sinistrés

Suivi des personnes vulnérables par appel téléphonique

Transmission de l’alerte (porte à porte, aide à l’évacuation…)

Aide pour établir un périmètre de sécurité

Autre

Déclaration sur l’honneur (obligatoire)

Je déclare avoir été informé(e) de la nature des missions confiées aux réservistes de sécurité civile, ainsi que des conditions et des conséquences de leur engagement figurant dans le Règlement intérieur.

Je demande à faire acte de candidature pour intégrer la Réserve Villebonnaise de Sécurité Civile en qualité de bénévole.

Je suis informé(e) que ma candidature ne sera définitive qu’après acceptation de mon dossier par M. Le Maire, du suivi obligatoire de toute formation proposée par la Ville portant sur les risques majeurs et la gestion de crise, et la signature du contrat d’engagement de la Réserve Communale de Sécurité Civile.

Je suis informé(e) que l’inscription de condamnation au bulletin n°3 du casier judiciaire est éliminatoire.

J’atteste sur l’honneur que mon état de santé est compatible avec les missions pouvant m’être confiées dans le cadre de la Réserve Villebonnaise de sécurité civile et que je ne fais l’objet d’aucune contre-indication médicale à ce sujet.

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